FORUM MATEK PRZECIW DYSKRYMINACJI OJCÓW 
   

   

 

OPIEKA RÓWNOWAŻNA

Wzór porozumienia

 

 

   

 

Porozumienie o sposobie wykonywania władzy rodzicielskiej i

 utrzymywania  kontaktów z dzieckiem po rozstaniu rodziców.*    - albo

Wniosek drugiego rodzica, gdy jeden nie zgadza się na porozumienie*

Opracowanie. FORUMMATEK PRZECIW DYSKRYMINACJI OJCÓW.

Porozumienie zawarli: matka ………………….      zam. ………………….

                        ojciec ………………….      zam. ………………….. 

jeśli porozumienia nie zawarli Wniosek przedstawia :        matka ……………………  ojciec ……………………                                         

 Wniosek został opracowany przez. .............................

Na porozumienie nie wyraził/a zgody ………………………………………….                               

Porozumienie*/ wniosek * dotyczy dziecka/ dzieci:

                …………………………………………..            data urodzenia……………………………

                ………………………………………….              ……………………………

 Powierzenie władzy rodzicielskiej nad dzieckiem/dziećmi

                ………………………………………………………………………………………………………………….

jednemu*, na równi obojgu rodzicom*/wspólnie/

Miejsce zamieszkania dziecka /dzieci:

                ………………………………… ………………………………………………………………………………….

                centrum życiowe dziecka/dzieci 1- każdorazowo u jednego rodzica - 2 okresowo u każdego z rodziców -3 we wskazanym miejscu zamieszkania dziecka - gdy dziecko ma swoje miejsce zamieszkania a rodzice naprzemiennie ustanowią pieczę.                                                                           

  Zasady ogólne sprawowania  władzy rodzicielskiej,  sposobu utrzymywania kontaktów ,   sprawowania  pieczy wspólnej-  równoważnej *,  pieczy   naprzemiennej * :

Rozumiejąc, że władza rodzicielska została  zdefiniowana  jako  odpowiedzialność rodzicielska obejmująca obowiązki i prawa mające na celu zapewnienie moralnego i materialnego dobra dziecka, w szczególności poprzez sprawowanie pieczy nad jego osobą, utrzymywanie z nim bezpośrednich związków, zapewnienie wychowania i dostarczenie środków utrzymania, reprezentację prawną i zarządzanie jego majątkiem  /Rekomendacja Nr 8/84/4 UE/     ustalamy * /wnioskuję*

KONTAKTY

 :1.Miejsce pobytu dziecka/dzieci …………………………………………………Miejsce zamieszkania …………

2.Czas i miejsce przebywania dziecka/dzieci  z matką ………………………………………  

                                                                     z ojcem………………………………………

3.Kontakty z innymi osobami  - dziadkami, krewnymi, przyjaciółmi,  dziećmi, znajomymi

 ……………………………………………………………………………………………………………………………………                                                                                  

4.Osoby trzecie  zajmujące się dzieckiem/dziećmi……………………………………………………………..

                    zakres  opieki*/kontaktu*…………………………………………………………….

5.Ustalenia inne/wnioski inne dot. kontaktów …piecza równoważna …lub naprzemienna…………………………………………………

IMIENINY< URODZINY:…………………………… sposób organizacji uroczystości………………………….

WEEKENDY:……………………………………………. sposób przebywania

 z matką ……………………………….                                   z ojcem …………………………………        

FERIE:     ………………………………………….. sposób przebywania ……………jw…………………..

ŚWIĘTA: ……………………………………………….. sposób przebywania ……………jw…………………….

Wyjazdy indywidualne z dzieckiem/dziećmi na terenie kraju- ………………jw……………………….

Wyjazdy indywidualne z dzieckiem /dziećmi  za granicę -………………………jw……………………….

.Dowody osobiste i paszporty będą w posiadaniu ………………………………………………………………

 Komu rodzice /rodzic może powierzyć opiekę nad dzieckiem/dziećmi w czasie weekendów, ferii. wakacji, świąt

……………………………………………………………………………………………………………………..

                 OPIEKUNKA> ŻŁOBEK> PRZEDSZKOLE> SZKOŁA

Decyzje o wyborze placówki podejmują/podejmuje…………………………

Kontakty utrzymuje z placówkami …………………….

Opłaty za pobyt w placówkach realizuje  matka za…co……………………… ojciec za……co……

Książki, pomoce naukowe, przybory przedszkolne/szkolne finansuje………………………….

Odprowadza/przyprowadza……kto, gdzie kiedy….                                            

Decyzje o udziale dziecka/dzieci w wycieczkach podejmuje ……………….koszty opłaca……………………

zajęcia pozalekcyjne ………………………………………koszty opłaca…………………………………………………

/sportowemuzyczne, plastyczne, sprawnościowe, itp./

kieszonkowe opłaca ……………………………………  koszty dojazdów opłaca ………………………………….

 

OPIEKA ZDROWOTNA

 Wybór przychodni i lekarza   decyduje matka* ojciec* wspólnie*  

 Badania okresowe, dentystyczne, specjalistyczne decyduje matka* ojciec* wspólnie*        

     odpowiada za realizację, dopilnowanie terminów matka* ojciec* wspólnie*

Wizyty  w poradniach    realizuje……………..  koszty porad i potrzeb specjalistycznych/np. rehabilitacja/,lekarstw,

ponoszą razem.

Opieka podczas chorobyzawiadomienie lekarza, placówki przedszkolnej/szkoły -                                          

        realizuje…………..…………………………………………………………………………………             

OPIEKA FINANSOWA

 Zabezpieczenie alimentacyjne :

* kto jest zobowiązany do świadczenia……………….. do czyich rąk i w jakiej wysokości i kiedy

* zobowiązanie alimentacyjne nie występujerodzice ponoszą koszty opieki finansowej wyżywienia każdy w czasie przebywania dziecka/dzieci u niego,

a ponadto:

-koszty ubrania dziennego i nocnego, obuwia,  ponosi każdy rodzic równomiernie,  wg potrzeb dziecka/dzieci w uzgodnieniu z nim/z nimi  i wg swojego gustu,

-Koszty zakupu aparatu telefonicznego, komputera, innych urządzeń komunikacji elektronicznej, sprzętu sportowego/rowery, narty, łyżwy, sanki, itp./ instrumentów muzycznych,  realizuje …………….. opłaca koszty wg.  wspólnego uzgodnienia potrzeb z dzieckiem/dziećmi.  

-Wyjazdy samego dziecka z grupą przedszkolną/szkolną  finansuje…………………

-Wyjazdy z rodzicem finansuje ……………………………………..

-Uroczystości /imieniny, urodziny  finansuje…………………………

-Koszty dojazdów do przedszkola, szkoły, na imprezy finansuje ………………….

-Koszty wyjścia do kina, teatru i innych miejsc wg potrzeb dziecka/dzieci finansuje ……………………

Ustalenia dodatkowe: sposób dokumentowania wydatków………………………………………………

Sposób porozumiewania się rodziców  w sprawach dziecka : ………………………………

codziennie, co tydzień, co 2 tygodnie, regularnie przez  telefon*, osobiście * 

Wniosek opracował …………………… dnia …………………..                         

        Porozumienie podpisano dnia…………..      Podpisy …………………………………………………..

        Porozumienia nie podpisał/a  matka*  ojciec* dnia ……………………